Варикоцеле и мужская фертильность: диагностика и лечение

Что такое варикоцеле

Варикоцеле — это увеличение вен внутри мошонки, по своей природе схожее с варикозным расширением вен, которое может развиваться на ногах. Эти вены являются частью лозовидного сплетения — сети сосудов, отвечающих за отток крови от яичка. Когда клапаны внутри этих вен не функционируют должным образом, кровь может застаиваться, что приводит к расширению и скручиванию сосудов. Варикоцеле встречается часто, затрагивая значительную долю мужского населения в целом, и чаще возникает с левой стороны из-за особенностей анатомии вовлечённых вен.

Не у каждого мужчины с варикоцеле есть симптомы или проблемы с фертильностью. Многие случаи обнаруживаются случайно при плановом медицинском осмотре или когда пара начинает обследование по поводу трудностей с зачатием. Понимание того, что такое варикоцеле и как оно может — или не может — быть связано с фертильностью, является первым шагом к принятию обоснованного решения о дальнейших действиях.

Как варикоцеле может влиять на здоровье сперматозоидов

Исследователи полагают, что варикоцеле может влиять на фертильность через несколько взаимосвязанных механизмов, хотя точное воздействие варьируется от человека к человеку. Застой крови в расширенных венах может повышать температуру внутри мошонки, а яички чувствительны даже к небольшому повышению температуры, поскольку здоровая выработка сперматозоидов зависит от температуры чуть ниже нормальной температуры тела. Длительное воздействие тепла связывают со снижением количества сперматозоидов и ухудшением их подвижности.

Второй предполагаемый механизм — оксидативный стресс. Застой крови ведёт к накоплению активных форм кислорода, нестабильных молекул, способных повреждать сперматозоиды на структурном и генетическом уровне. Именно эта окислительная нагрузка — одна из причин, почему у части мужчин с варикоцеле выше показатели sperm DNA fragmentation, то есть генетический материал сперматозоидов содержит больше разрывов и повреждений, чем ожидается. Повышенную фрагментацию ДНК в ряде исследований связывали с меньшей частотой оплодотворения и более высоким риском ранней потери беременности, хотя эта связь неодинакова у разных пациентов и продолжает изучаться.

Важно прямо сказать, что наличие варикоцеле автоматически не означает бесплодие мужчины. Многие мужчины с варикоцеле становятся отцами без какого-либо медицинского вмешательства. Наличие варикоцеле — это фактор риска, который у некоторых мужчин может снижать количество, подвижность или морфологию сперматозоидов, но не гарантия проблем с фертильностью.

Частые результаты анализа спермы

• Более низкое, чем ожидалось, общее количество сперматозоидов
• Сниженная подвижность сперматозоидов, то есть меньшее количество сперматозоидов эффективно двигается
• Аномальная морфология сперматозоидов, то есть отклонения в форме и строении сперматозоидов
• В некоторых случаях — повышенная фрагментация ДНК сперматозоидов по данным специализированного тестирования

Диагностика варикоцеле

Диагностика обычно начинается с физикального осмотра, проводимого урологом или репродуктологом. Врач осматривает мошонку как в положении стоя, так и лёжа, и может попросить пациента слегка натужиться, поскольку варикоцеле может становиться более заметным при повышении внутрибрюшного давления. Более крупное варикоцеле часто описывают как ощущение «мешочка с червями», тогда как небольшое может выявляться только при визуализирующем исследовании.

УЗИ мошонки с допплерографией — стандартное исследование, подтверждающее варикоцеле, позволяющее измерить диаметр поражённых вен и оценить характер кровотока. Оно безболезненно, не связано с облучением и даёт объективные измерения в дополнение к клиническому осмотру. Вместе с осмотром обычно выполняют спермограмму, чтобы понять, как варикоцеле, если оно есть, влияет на показатели спермы. В отдельных случаях рекомендуют и тест на фрагментацию ДНК сперматозоидов — особенно при необъяснимом бесплодии или привычном невынашивании необъяснимое бесплодие или привычное невынашивание, хотя этот тест применяют выборочно, а не рутинно: данных о том, насколько он должен менять тактику лечения, пока накапливаются.

Когда рассматривается лечение

Не каждое варикоцеле нуждается в лечении. Это честный и важный момент, поскольку варикоцеле встречается крайне часто, и большинству мужчин с этим состоянием операция никогда не потребуется. Лечение обычно рассматривается при наличии клинически значимого варикоцеле в сочетании с отклонениями в параметрах спермы у мужчины, активно пытающегося зачать ребёнка — естественным путём или с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Дискомфорт в яичке или задокументированное уменьшение размера яичка со временем также могут быть основанием для рассмотрения операции, независимо от репродуктивных целей.

Стоит честно сказать, что доказательства того, надёжно ли операция по устранению варикоцеле повышает частоту естественного зачатия, действительно неоднозначны. Некоторые исследования показывают улучшение параметров спермы и умеренное повышение частоты естественного зачатия после операции, тогда как другие хорошо спланированные исследования не обнаружили заметной пользы, особенно у мужчин с лишь незначительными отклонениями или субклиническим варикоцеле, которое невозможно определить при осмотре. Профессиональные рекомендации в целом советуют проводить лечение только мужчинам с пальпируемым варикоцеле и как минимум одним отклонением в параметрах спермы, а не лечить варикоцеле, обнаруженное только при визуализации, при в остальном нормальном анализе спермы.

Варианты лечения

• Варикоцелэктомия — хирургическая процедура перевязки поражённых вен, чаще всего выполняемая с использованием микрохирургических методик для минимизации повреждения окружающих структур
• Чрескожная эмболизация — малоинвазивная процедура, выполняемая интервенционным радиологом, которая блокирует патологически изменённые вены изнутри с помощью катетера
• Наблюдение и мониторинг, подходящие мужчинам без значимых симптомов или отклонений в анализе спермы

Восстановление после микрохирургической варикоцелэктомии обычно хорошо переносится, а любое улучшение параметров спермы, если оно происходит, как правило, становится измеримым лишь через несколько месяцев, поскольку выработка сперматозоидов — это цикл, занимающий примерно три месяца. Эта задержка — важное обстоятельство, которое нужно учитывать парам, для которых время имеет значение в пути к рождению ребёнка.

Когда стоит рассмотреть ЭКО или ИКСИ вместо лечения

Некоторым парам — особенно когда играет роль возраст женщины, показатели спермы сильно нарушены или есть дополнительные женские причины бесплодия — практичнее сразу перейти к ЭКО с ИКСИ, чем ждать неопределённого и отсроченного эффекта от операции по поводу варикоцеле. ИКСИ, при котором один отобранный сперматозоид вводят прямо в яйцеклетку, эффективен даже при существенно сниженном количестве или подвижности сперматозоидов, поскольку не требует большого числа активно движущихся клеток, как естественное зачатие или классическое ЭКО.

Выбор между операцией и переходом сразу к ЭКО или ИКСИ индивидуален и зависит от таких факторов, как возраст партнёрши, ovarian reserve, как долго пара пытается зачать, насколько выражены отклонения в спермограмме и каковы личные предпочтения. Репродуктолог поможет взвесить эти факторы вместе, а не рассматривать варикоцеле изолированно.

Часто задаваемые вопросы

Может ли варикоцеле пройти само по себе?

Варикоцеле, как правило, не проходит без лечения, поскольку оно вызвано неисправными венозными клапанами, которые не восстанавливаются самостоятельно. Однако это не означает, что лечение всегда необходимо, поскольку многие случаи варикоцеле остаются стабильными и со временем не ухудшают фертильность.

Гарантирует ли операция по устранению варикоцеле улучшение фертильности?

Ни одна процедура не может гарантировать конкретный результат в отношении фертильности. У некоторых мужчин после операции улучшаются параметры спермы, тогда как у других изменения незначительны. Именно поэтому решение о лечении должно приниматься индивидуально и подробно обсуждаться со специалистом.

Является ли варикоцеле тем же самым, что и боль в яичке?

Не всегда. Многие случаи варикоцеле вообще не вызывают боли и обнаруживаются при обследовании по поводу бесплодия. Когда дискомфорт всё же возникает, его часто описывают как тупую боль, усиливающуюся в положении стоя или при физической активности и уменьшающуюся в положении лёжа.

Стоит ли лечить варикоцеле перед началом ЭКО?

Это зависит от индивидуальных обстоятельств, включая тяжесть отклонений в сперме и то, сколько времени есть у пары до начала лечения. Некоторые мужчины сначала лечат варикоцеле, тогда как другие сразу переходят к ЭКО или ИКСИ, особенно когда время является ограничивающим фактором.

Если вам или вашему партнёру поставили диагноз «варикоцеле», или анализ спермы вызвал вопросы о количестве сперматозоидов, их подвижности или фрагментации ДНК, индивидуальная оценка поможет прояснить наилучший путь вперёд. Команда GynoLife IVF Center на Кипре предлагает тщательную оценку мужской фертильности, включая анализ спермы и УЗИ мошонки, и может обсудить, что лучше всего подойдёт в вашей ситуации — операция по устранению варикоцеле, ЭКО или ИКСИ.